مشاوره ژنتیک و ارزیابی خطر در سرطان

 

       نویسنده : دکتر ساناز طبرستانی

مقدمه

در این مقاله سعی می­شود تا رویکردهای جدید در ارزیابی و مشاوره افراد برای تعیین احتمال وجود استعداد ارثی ابتلا به سرطان توضیح داده شود. مشاوره ژنتیک فرایندی است که به افراد برای درک و سازگاری با تاثیرات پزشکی، روانشناختی و خانوادگی نقش ژنتیک در بیماری­ها کمک می­کند. افرادی کاندید ارزیابی خطر ابتلا به سرطان هستند که دارای سابقه خانوادگی (از طرف پدری یا مادری) و/یا شخصی ویژگی­های مطرح کننده وجود سرطان ارثی باشند. این ویژگی­ها بر اساس نوع سرطان و سندرم­های ارثی خاص متفاوت هستند. ویژگی­های زیر مطرح کننده وجود سرطان ارثی هستند:

• بروز سرطان در سن پایین (مانند بروز سرطان پستان در پیش از یائسگی)
• وجود سرطان­های متعدد اولیه[1] در یک فرد (مانند وجود سرطان کولورکتال و آندومتر)
• وجود سرطان دوطرفه در ارگان­های جفت یا وجود بیماری چند کانونی[2] (مانند سرطان پستان دوطرفه یا سرطان کلیه چند کانونی)
• تجمع یک نوع سرطان در اعضای نزدیک خانواده (مانند ابتلای مادر، دختر و خواهران به سرطان پستان)
• وجود سرطان در چندین نسل یک خانواده (یعنی توارث اتوزومی غالب)
• بروز سرطان­های نادر (مانند رتینوبلاستوما، کارسینومای آدرنوکورتیکال[3]، تومور سلول گرانولوزای تخمدان[4]، ملانومای چشمی یا سرطان دئودنوم)
• تظاهر غیرعادی (مانند بروز سرطان پستان در مرد)
• وضعیت بافت شناسی غیرعادی تومور (مانند کارسینومای مدولری تیروئید[5])
• سرطان­های نادر مرتبط با نقایص بدو تولد (مانند تومور ویلمز[6] و اختلالات ادراری تناسلی)
• جمعیت­های جغرافیایی یا نژادی که در معرض خطر بالای ابتلا به سرطان­های ارثی هستند. افراد کاندید برای انجام آزمایشات ژنتیکی ممکن است در مواردی که در یک جمعیت، اثر بنیان گذار[7] قوی وجود داشته باشد، تنها بر پایه وضعیت نژادی انتخاب شوند (مانند نژاد اشکنازی[8] و جهش­های BRCA1/BRCA2)

 

به عنوان بخشی از فرایند آموزش و مشاوره ژنتیک، آزمایشات ژنتیکی ممکن است در موارد زیر انجام شود:

• سابقه شخصی فرد (از جمله وضعیت نژادی) و/یا سابقه خانوادگی مطرح کننده احتمال وجود استعداد ژنتیکی ابتلا به سرطان است.
• آزمایش ژنتیکی دارای حساسیت و ویژگی کافی برای تفسیر نتایج است.
• آزمایش ژنتیکی بر تشخیص، درمان سرطان یا کنترل خطر ابتلای فرد به سرطان تاثیرگذار است یا به تعیین میزان خطر ابتلا به سرطان در سایر اعضای خانواده کمک می­کند.

 

فردی که برای انجام آزمایش ژنتیکی کاندید شده است، پیش از انجام آزمایش ژنتیکی مورد مشاوره و آموزش ژنتیکی قرار می­گیرد تا انجام تصمیم گیری آگاهانه و سازگاری با خطر ابتلا به سرطان یا سازگاری با بیماری تسهیل شود. آموزش و مشاوره ژنتیک برای فرد این فرصت را فراهم می­کند تا تاثیر نتایج مختلف آزمایش را بر تشخیص و درمان در نظر بگیرد و از خطرات، منافع و محدودیت­های آزمایش ژنتیکی آگاه شود.

 

ارزیابی خطر ابتلا به سرطان و مشاوره ژنتیک

ارزیابی جامع خطر ابتلا به سرطان یک خدمت مشاوره­ای شامل ارزیابی بالینی، انجام آزمایشات ژنتیکی در صورت لزوم و توصیه به کنترل خطر در طی یک یا چند جلسه مشاوره ژنتیک است.

مشاوره ژنتیک فرد مشاوره شونده را از خطرات بالقوه ابتلا به سرطان و منافع و محدودیت­های آزمایش ژنتیکی آگاه می­سازد و برای فرد فرصت درنظر گرفتن اثرات بالقوه پزشکی، روان شناختی، خانوادگی و اجتماعی اطلاعات ژنتیکی را فراهم می­کند.

 

مشاوره ژنتیک

مشاوره ژنتیک نوعی فرایند گفت و شنود است که به مشکلات انسانی مرتبط با بروز یا خطر بروز یک بیماری ژنتیکی در خانواده می­پردازد. این فرایند شامل کمک به فرد یا خانواده برای انجام موارد زیر است:

• واقعیت­های پزشکی، از جمله تشخیص، سیر احتمالی بیماری و درمان­های موجود را درک کنند.
• از تاثیر وراثت در ایجاد بیماری و خطر بروز بیماری در بعضی از بستگان آگاه شوند.
• از روش­های مختلف برخورد با خطر بروز بیماری اطلاع پیدا کنند.
• رویکردی را که از نظر میزان خطر آنها، اهداف خانواده و استانداردهای نژادی یا مذهبی مناسب است، انتخاب کنند و در راستای این تصمیم عمل کنند.
• به بهترین نحو ممکن با بیماری یک فرد مبتلا در خانواده و/یا خطر ابتلا در سایر اعضای خانواده سازگاری پیدا کنند.

 

به علاوه مشاوره ژنتیک دربرگیرنده موارد زیر است:

• تفسیر سابقه پزشکی و خانوادگی فرد جهت ارزیابی احتمال بروز بیماری یا بروز مجدد بیماری در خانواده
• آموزش در ارتباط با وراثت، آزمایشات ژنتیکی، درمان، پیشگیری، منابع و تحقیقات.
• مشاوره جهت کمک به تصمیم گیری آگاهانه و سازگاری با بیماری یا خطر ابتلا به آن.

در انجام مشاوره ژنتیک توجه به اصول استفاده داوطلبانه از این خدمات، تصمیم گیری آگاهانه، توجه به ابعاد روان شناختی و احساسی تحمل افزایش خطر ژنتیکی و محافظت از محرمانه ماندن اطلاعات بیمار و حفظ حریم خصوصی او ضروری است. ارزیابی روان شناختی- اجتماعی به خصوص در طی فرایند مشاوره ژنتیک مهم است چون اثرات مضر دستیابی به اطلاعات ژنتیکی     ممکن است در افرادی که در گذشته با وقایع پراسترس زندگی به دشواری تطابق یافته­اند، بیشتر باشد. متغیرهایی که ممکن است بر سازگاری روان شناختی- اجتماعی با اطلاعات ژنتیکی تاثیر بگذارند شامل عوامل فردی و خانوادگی، عوامل فرهنگی و عوامل بهداشتی مانند نوع آزمایش، وضعیت بیماری و اطلاعات خطر است. یافته­های ارزیابی روان شناختی- اجتماعی می تواند برای هدایت جهت جلسه مشاوره استفاده شود. یک هدف مهم مشاوره ژنتیک فراهم کردن امکان تصمیم گیری در مواردی است که منافع پزشکی یک رویکرد برتری بر رویکرد دیگر ندارد. ارتباط میان در دسترس بودن درمان پزشکی موثر برای افراد دارای جهش و اعتبار بالینی یک آزمایش بر میزان انتخاب­های شخصی و توصیه­های پزشکان در هنگام مشاوره افراد پرخطر تاثیر می­گذارد. استفاده از خدمات مشاوره ژنتیک در موارد ارجاع شده وابسته به نوع سندرم سرطانی است. به عنوان مثال استفاده از مشاوره ژنتیک سرطان پستان و تخمدان ارثی در موارد ارجاع شده متوسط است (حدود 30 درصد). تلاش­هایی در جهت رفع موانع استفاده از خدمات مشاوره ژنتیک در حال انجام است (به عنوان مثال یک تماس تلفنی ممکن است استفاده از این خدمات توسط زنان پرخطر را افزایش دهد).

 

مشاوره جهت ارزیابی خطر ابتلا به سرطان

طی چند سال گذشته حوزه مشاوره ژنتیک گسترش یافته است و ارزیابی خطر و انجام آزمایش ژنتیکی جهت تعیین استعداد ابتلا به سرطان­های ارثی را شامل می­شود. مشاوره جهت ارزیابی خطر ابتلا به سرطان، حرفه تخصصی است که نیازمند دانش ژنتیک، آنکولوژی و مهارت­های مشاوره فردی و خانوادگی است.

شواهد موجود نشان می­دهند که میزان آگاهی از دانش ژنتیک و ژنومیک در میان پزشکان، به استثنای متخصصان ژنتیک، محدود است. این کمبود آگاهی در مورد ژنتیک سرطان و سندرم­های سرطان ارثی و نگرانی درباره تبعیض ژنتیکی، بر الگوی ارجاع جهت انجام مشاوره ژنتیک تاثیر می­گذارد. عوامل مرتبط با ارجاع بیماران جهت انجام مشاوره ژنتیک شامل نظر مثبت پزشکان نسبت به آزمایشات ژنتیکی و ایجاد قوانین ضد تبعیض است. پزشکانی که نگران تبعیض ژنتیکی توسط شرکت­های بیمه هستند، با احتمال کمتری ممکن است افراد را جهت انجام مشاوره ژنتیک سرطان ارجاع دهند.

به طور سنتی خدمت مشاوره ژنتیک به صورت ملاقات­های حضوری فردی انجام می­شود. اما سایر روش­ها مانند جلسات گروهی، مشاوره تلفنی و کنفرانس­های ویدئویی هم ممکن است کمک کننده باشد.

یک مطالعه متاآنالیز نشان داده است که انجام مشاوره ژنتیک باعث بهبود آگاهی از ژنتیک سرطان می­شود. به علاوه مشخص شد که مشاوره ژنتیک باعث افزایش اضطراب، نگرانی خاص درمورد سرطان و افسردگی نمی­شود. با این حال تاثیر مشاوره ژنتیک بر درک خطر توسط بیمار کمتر مشخص است و در حالی که برخی مطالعات تاثیر مشاوره بر درک خطر را نشان نداده اند، مطالعات دیگر نشان داده اند که درک خطر توسط بیمار قبل و بعد از انجام مشاوره به طور قابل ملاحظه ای تغییر می­کند.

 

اجزای فرایند ارزیابی خطر

فرایند مشاوره و ارزیابی خطر ابتلا به سرطان نیازمند برگزاری یک یا چند جلسه مشاوره است و معمولا شامل موارد زیر است:

• ارزیابی چندجانبه و با جزئیات
• تعیین خطر ابتلا به سرطان و/یا اندیکاسیون انجام آزمایش ژنتیکی بر اساس شواهد وجود یک سندرم سرطان ارثی
• آموزش و مشاوره
• تعیین برنامه کنترل خطر ابتلا به سرطان

 

ارزیابی

در ابتدای جلسه اول مشاوره، از فرد مشاوره شونده خواسته می­شود تا استنباط و نگرانی خود را درباره سرطان بیان کند و در مورد انتظارات خود از فرایند ارزیابی خطر صحبت کند تا به این ترتیب در جلسه مشاوره شرکت فعال داشته باشد. به علاوه با این روش فرد مشاوره کننده، از مسائل روان شناختی- اجتماعی هم آگاهی پیدا می کند و به تعیین استراتژی ارزیابی خطر کمک می­کند.

 

ارزیابی روان شناختی- اجتماعی

فرایند مشاوره­ای که به عنوان بخشی از ارزیابی خطر ابتلا به سرطان صورت می­گیرد، می­تواند عوامل تاثیرگذار بر درک فرد    مشاوره شونده از خطر ابتلا به سرطان و انگیزه او از مراجعه جهت ارزیابی خطر ابتلا به سرطان و انجام آزمایش ژنتیکی را شناسایی کند. به علاوه فرایند مشاوره می­تواند مسائل روان شناختی بالقوه­ای که ممکن است در طی جلسه مشاوره یا بعد از آن نیازمند توجه باشد، را شناسایی کند. اطلاعاتی که قبل یا حین جلسه جمع­آوری می­شود، شامل موارد زیر است:

• انگیزه مراجعه جهت ارزیابی خطر ابتلا به سرطان
• اعتقادات درباره علل سرطان
• تجارب آنها درباره سرطان و احساسات، استنباط­ها، نگرانی­ها، یا ترس­های مرتبط با این تجارب
• تاثیر تجارب و استنباط­های مرتبط با سرطان بر رفتارهای بهداشتی و غربالگری­های سرطان
• زمینه فرهنگی، مذهبی و اجتماعی- اقتصادی
• مسائل روان شناختی عمومی مانند اضطراب و افسردگی
• مکانیسم­های سازگاری
• سیستم­های حمایتی

فرد مشاوره کننده، به تنهایی یا با کمک یک روان شناس، تلاش می­کند تا متوجه شود که آیا انتظارات فرد از مشاوره واقع بینانه است و آیا عواملی وجود دارند که مطرح کننده احتمال بروز عواقب روان شناختی نامطلوب پس از آگاهی فرد از وضعیت خطر و/یا ژنتیک باشند. در برخی موارد، ارجاع فرد جهت روان درمانی پیش از انجام آزمایش توصیه می­شود.

 

آموزش

ارزیابی مفهوم خطر شخصی ابتلا به سرطان و ارتباط آن با ژنتیک پیچیده است؛ با این حال شواهد موجود نشان می­دهند که برخی عوامل بر درک فرد از میزان خطر ابتلا به سرطان تاثیر می­گذارد. این ارزیابی شامل موارد زیر است:

• آگاهی از همدلی
• اعتقادات افراد درباره اساس بروز سرطان در خود و/یا بستگان خود
• منابع اطلاعات و برداشت­های نادرست
• سطح دانش ازجمله در مورد مسائل بهداشتی
• فرضیه­های شخصی در مورد وراثت
• الگوهای تصمیم گیری (آگاهانه یا تجربی)

درک کامل این مسائل می­تواند به میزان زیادی بر مشاوره و آموزش ژنتیک تاثیر بگذارد. این عوامل بر پردازش اطلاعات خطر و رفتارهای بهداشتی بعدی تاثیر می­گذارند.

 

درک خطر

پس از ارزیابی خطر، درباره آنچه که داده­ها درباره احتمال ایجاد بیماری درصورت انتخاب یک اقدام خاص نشان  می­دهند، اطلاعات کمی به بیمار داده می­شود. با این حال فرایند ارزیابی خطر، یک فرایند چندوجهی است که به دانش فرد، اعتقادات، احساسات و رفتارهای مرتبط با خطر و پاسخی که به بیمار داده شده است، توجه دارد. به همین دلیل هدف فرایند ارزیابی خطر ممکن است اثرگذاشتن بر دانش فرد درباره عوامل خطر، احتمال خطر، پیامدهای احتمالی خطر، و منافع و معایب فعالیت­های پیشگیری باشد.

پیش از دادن اطلاعات خطر به بیمار، فرد مشاوره کننده ممکن است پیش بینی کند که فرد پیشاپیش تا حدودی اطلاعاتی درباره میزان خطر ابتلای خود به سرطان دارد. فرد ممکن است این اطلاعات را از منابع مختلف مانند پزشکان، اعضای خانواده و رسانه­ها کسب کرده باشد. در صورتی که یکی از اعضای خانواده اخیرا در اثر سرطان فوت کرده باشد یا اگر در یکی از اعضای خانواده به تازگی سرطان تشخیص داده شده باشد، این اطلاعات ممکن است بار عاطفی بیشتری داشته باشد. به علاوه افراد ممکن است درباره نحوه اثر استعداد ژنتیکی در خانواده خود، اعتقادات خاصی داشته باشند. به عنوان مثال در خانواده­ای که تا کنون تنها زنان مبتلا به یک سندرم مستعد کننده سرطان اتوزومی غالب شده­اند، ممکن است متقاعد کردن فرد مشاوره شونده به اینکه پسران او به میزان 50 درصد در معرض خطر به ارث بردن جهش مرتبط با بیماری هستند، دشوار باشد. زمینه محیط اجتماعی که باورهای فرد درباره خطر ایجاد شده است، هم بر میزان پذیرش فرد از فرایند ارزیابی خطر تاثیر می­گذارد. بنابراین اعتقادات فردی و درکی که فرد با توجه به زمینه اجتماعی خود از میزان خطر دارد، در آموزش ژنتیک و ارزیابی میزان خطر مهم است.

درک خطر توسط فرد نقش مهمی در تصمیم گیری او برای شرکت در جلسات مشاوره دارد، در حالی که خطر درک شده تفاوت قابل ملاحظه­ای با خطر تخمین زده شده از نظر آماری دارد.

ارزیابی بالینی

سابقه شخصی سلامت

درنظر گرفتن سابقه شخصی سلامت فرد مشاوره شونده، بدون توجه به وجود سابقه شخصی سرطان، در ارزیابی خطر ابتلا به سرطان ضروری است. اطلاعات مهمی که از سابقه سلامت فرد مشاوره شونده باید جمع آوری شود، شامل موارد زیر است:

• سن فعلی
• قومیت و نژاد
• سابقه تومورهای خوش خیم و بدخیم، جراحی، بیوپسی، بیماری­های اصلی، داروها و سابقه باروری[9] (در مورد زنان شامل سن منارک، تعداد زایمان[10]، سن در زمان اولین تولد نوزاد زنده، سن یائسگی و سابقه مصرف هورمون­های اگزوژن)
• مواجه محیطی
• رژیم غذایی و ورزش
• دریافت درمان­های تکمیلی و جایگزین[11]
• مصرف الکل و سیگار در گذشته و در حال حاضر
• برنامه­­­­های غربالگری و تاریخ آخرین آزمایش غربالگری، از جمله تصویربرداری و معاینه فیزیکی

 

در افرادی که سابقه ابتلا به سرطان دارند، اطلاعات دیگری هم جمع آوری می­شود:

• محل تومور اولیه
• سن در زمان تشخیص سرطان
• پاتولوژی تومور
• درمان (مانند جراحی، شیمی درمانی و پرتودرمانی)
• دو طرفه بودن بیماری
• برنامه مراقبت فعلی

معاینه بالینی

در برخی موارد برای پیدا کردن یافته­هایی به نفع یک سندرم مستعد کننده سرطان ارثی یا جهت رد وجود بدخیمی فعلی، معاینه بالینی کاملی انجام می­شود. به عنوان مثال پزشک ممکن است در جستجوی آدنوماهای سباسه[12] در سندرم مور- توره[13] باشد، دور سر را اندازه بگیرد یا پوست را معاینه کند تا ویژگی­های پوستی خوش خیم مرتبط با سندرم کاودن[14] را رد کند، یا برای زنی که جهت ارزیابی خطر ابتلا به سرطان پستان مراجعه کرده است، معاینه پستان و غدد لنفاوی زیر بغل انجام دهد.

 

سابقه خانوادگی

ثبت سابقه خانوادگی

سابقه خانوادگی ابزاری ضروری در ارزیابی خطر ابتلا به سرطان محسوب می­شود. سابقه خانوادگی را می­توان از طریق مصاحبه یا پرشنامه بدست آورد. با این حال ارزیابی برپایه پرسشنامه ممکن است منجر به گزارش شدن کمتر بعضی از موارد سابقه خانوادگی شود، بنابراین ممکن است یک جلسه مصاحبه پیگیری جهت تایید اطلاعات گزارش شده و جمع آوری تمام اطلاعات مورد نیاز در ارتباط با سابقه خانوادگی لازم باشد. جزئیات سابقه سلامت خانوادگی به بهترین نحو به صورت شجره نامه خلاصه می­شود.     شجره نامه شناسایی الگوهای انتقال بیماری، یافتن ویژگی­های بالینی مرتبط با سندرم­های سرطان ارثی خاص و تعیین بهترین استراتژی جهت ارزیابی خطر را تسهیل می­کند.

استانداردهایی برای رسم شجره نامه تدوین شده است. شکل یک علائم شایع مورد استفاده در رسم شجره نامه را نشان می­دهد.

شکل یک: علائم استاندارد شجره نامه. شجره نامه ارتباط میان اعضای خانواده و الگوهای توارث برخی صفات و بیماری­ها را نشان می­دهد.

ثبت سابقه خانوادگی سرطان معمولا شامل موارد زیر است:

• حداقل سه نسل از بستگان در هر دو سمت پدری و مادری. اطلاعات درباره چندین نسل به تعیین الگوی توارث کمک می­کند. سرطان­های ارثی می­توانند از طرف پدری یا مادری خانواده به ارث برسند و اغلب در بزرگسالی بروز می­کنند.
• نژاد و قومیت تمام پدربزرگ­ها و مادربزرگ­ها. این اطلاعات ممکن است بر تصمیم گیری درمورد انجام آزمایش ژنتیکی تاثیر بگذارند چون در برخی جوامع، جهش­های خاص در بعضی ژن­ها با فراوانی بیشتری شناسایی می­شوند (اثر بنیان گذار)
• اطلاعات درباره شرایطی که به نظر بی­ارتباط می­رسند، مانند نقایص بدو تولد، برآمدگی­های پوستی غیرعادی یا سایر بیماری­های غیربدخیم کودکان و بزرگسالان که ممکن است به تشخیص یک سندرم مستعد کننده سرطان کمک کنند.
• توجه به فرزندخواندگی، nonpaternity (وضعیتی که پدر بیولوژیک با فردی که تصور می­شود پدر بچه است، متفاوت است؛ پدر پدر بیولوژیک باید در شجره نامه وارد شود)، ازدواج فامیلی و استفاده از تکنولوژی باروری کمکی [15] (مانند دریافت اسپرم یا تخمک)

سابقه خانوادگی مربوط به سه نسل شامل موارد زیر است:

• بستگان درجه اول (مانند فرزندان، خواهران و برادران، والدین)
• بستگان درجه دوم (مانند پدربزرگ­ها و مادربزرگ­ها، خاله­ها، عمه­ها، دایی­ها و عموها، خواهرزاده­ها و برادرزاده­ها، نوه­ها، خواهر و برادر ناتنی[16])
• بستگان درجه سوم (مانند عموزاده­ها، خاله وعمه پدر یا مادر، دایی و عموی پدر یا مادر)
• اگر اطلاعاتی در مورد سایر بستگان دور در دسترس باشد، به خصوص در مورد سابقه شناخته شده سرطان، در شجره نامه وارد می­شود.

در مورد هر یک از بستگان مبتلا به سرطان، اطلاعات زیر جمع آوری می­شود:

• محل اولیه هر سرطان، به همراه مدارک هر سرطان (در صورت موجود بودن) جهت تایید محل اولیه و هیستولوژی (مانند گزارش پاتولوژی، مدارک بالینی و مدارک مربوط به فوت)
• سن تشخیص هر کدام از سرطان­های اولیه
• محل تشخیص و/یا درمان بستگان
• سابقه جراحی یا درمان­هایی که ممکن است خطر سرطان را کاهش دهد. به عنوان مثال، برداشتن تخمدان­ها و لوله­های رحمی به صورت دوطرفه[17] در سنین پیش از یائسگی به طور قابل توجهی خطر سرطان پستان و تخمدان را کاهش می­دهد.

 

[1] Multiple primary cancers

[2] multifocal

[3] Adrenocortical carcinoma

[4] granulosa cell tumor of the ovary

[5] medullary thyroid carcinoma

[6] Wilms tumor

[7] Founder effect

[8] Ashkenazi

[9] reproductive

[10] parity

[11] Complementary and alternative medicine

[12] sebaceous adenomas

[13] Muir-Torre syndrome

[14] Cowden syndrome

[15] Assisted reproductive technology

[16] Half sibling

[17] Bilateral salpingo-oophorectomy